一文探討本量利理論如何應用于臨床科室醫保管理

                                  2022
                                  04/21

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                                  楊潔(特約) / 健康界
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                                  A+

                                  醫院醫保管理,仍然需要依靠健全的醫保管理制度。

                                  本文為健康界看健日報原創文章,更多深度好文請點擊:看健日報

                                  2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監管管理條例》,切實維護了公民醫療保障合法權益,使得醫療保障基金使用監管管理得以加強,從而保障基金安全,促進基金有效使用。

                                  各醫院在醫?;鹗褂霉芾砩?,基于DRGs/DIP按病種分值付費結付方式下,臨床科室若運用本量利理論對本科室成本以及費用總額進行分析,就能找出盈虧原因,有助于對過高增長或過低進行分析,及時自查自糾,進一步完善臨床科室醫保管理,確保費用合理合規。

                                  一、“本量利分析”的相關理論

                                  本量利(CVP)分析是成本-業務量-利潤分析的簡稱。是指在變動成本計算模式的基礎上,以數學化的會計模型與圖示來揭示成本、銷售量、價格、利潤等變量之間的內在規律性聯系的一種定量分析方法,是企業進行決策、計劃和控制的重要工具。它以成本性態分析和變動成本法為基礎的,其基本公式是變動成本法下計算利潤的公式,該公式反映了價格、成本、業務量和利潤各因素之間的相互關系。即:利潤=銷售收入-總成本=銷售價格×銷售量-(變動成本+固定成本)=銷售單價×銷售量-單位變動成本×銷售量-固定成本(即:P=px-bx-a=(p-b)x-a。式中:P--利潤、p--銷售單價、b--單位變動成本、a--固定成本、x--銷售量)

                                  在實際臨床科室管理工作中,科室成本、業務量、價格和收入之間的關系非常復雜,為了建立本量利的分析理論,必須對以上復雜關系做些基本假設,通過數學化的線性模型和圖表來揭示固定成本、科室變動成本、最大業務量、醫療收入和利潤的關系,從而為預測決策和合理費用控制線提供管理參考。

                                  把握好“本量利分析”理論在科室管理應用,需要通過數據計算出盈虧平衡點來分析。下面假設數據進行理解該理論。

                                  (1)基礎數據準備:1、科室單位收入:本月次均費用(2500元);2、科室單位變動成本:去年最大次均費用-醫保統籌基本報銷額平均費用(500元);3、固定成本:財務報表分攤科室成本額(15000元);4、可變成本:財務報表分攤科室成本差額(5000元);5、最大業務量:科室月出院總人次(50人次)。

                                  (2)數據計算出盈虧平衡點:

                                  盈虧平衡點分析:通過醫療收入和總成本交叉點來確定平衡點,從而達到不盈不虧的狀態,通常這個點被用來評價經營安全程度。也就是意味著,在醫保管理中,這個點其實就是醫保方按病種分值付費的最大支付點,超過了,說明了這個病人較為嚴重,或者有并發癥合并癥,需要考慮該病種編碼是否合理,對病人病歷進行綜合分析,及時調整治療方案及診斷編碼。

                                  根據模擬數據,計算出以下關鍵數據:

                                  ① 盈虧平衡工作量=固定成本/(科室單位收入-科室單位變動成本)=15000/(2500-500)=7.5;

                                  ② 盈虧平衡收入=科室單位收入*盈虧平衡工作量=2500*7.5=18750

                                  ③ 盈虧平衡點=(盈虧平衡工作量,盈虧平衡收入)=(8,18750)

                                  二、“本量利分析”的動態監控圖設計

                                  “本量利分析”理論提及到保本分析,它是研究企業恰好處于保本狀態時本量利關系的一種定量分析方法。收支相等、損益平衡、不盈不虧、利潤為零。保本點(BEP)是指能使企業達到保本狀態的業務量的總稱。也就是我們所說的盈虧平衡點。為了更直觀了解收入與成本線性關系,我們可以利用畫圖來動態監控數據變化。在理論上,認為單一品種的保本點有兩種表現形式:一是保本點銷售量,簡稱保本量,一是保本點銷售額,簡稱保本額。

                                  (1)畫銷售收入線

                                  (2)畫總成本線

                                  (3)交叉點為盈虧平衡點

                                  從圖表來看,科室在工作量8人次,收入18750,達到盈虧平衡。隨著業務量增長,我們也發現收入處于成本之上,直觀反映了科室經營情況。以上是通過模擬數據對科室經營情況掌握,并不代表實際水平,僅適用于短期分析,也有助于科室負責人快速對本科室經濟情況有了初步認識。

                                  三、臨床科室醫保管理應用理論成效

                                  利用本量利分析理論,通過模擬數據直觀表達理論應用實踐的方式,在實際工作上,醫保管理在臨床科室應用并不多,原因在于科室負責人對于DRGS/DIP病種分值付費理解不夠透徹,正因為如此,負責醫保人員將醫保管理下沉到臨床科室管理較為困難,不利于醫保綜合管理。近年來部分醫院的醫保年終支付效果并不理想,越來越多醫院不得不考慮對經營情況分析以求突破。按病種支付是醫療保險供方控制投保人每次住院的費用,年終結付給醫院醫保報銷部分的方式,若提高醫保管理水平,無疑中就促使醫院不斷提高醫療服務質量,降低服務成本,減少誘導性醫療費用的支出,醫院得以控制過度治療的費用,使得醫院合理診療。筆者認為,臨床科室醫保管理應用本量利分析理論,有以下效果:

                                  1、科室費用結構更為清晰

                                  按病種分值付費,更突顯費用結構分析重要性。臨床科室負責人從費用結構角度來切入點,更了解科室在病種治療過程中,藥品檢查檢驗治療之間占比情況,有利于科室對病種治療費用掌控,有助于及時調整治療方案,提高科室對病種診治水平。在實際工作中,基層醫院科室對費用結構不夠清晰,以至于部分醫生出現過度檢查或者過度藥品治療情況出現,也導致醫保反饋超量超頻違規情況居多,不利于醫院醫保管理。按病種分值付費支付方式,目的實現醫方保方患者三方達到合理平衡。因此,科學、合理地支付醫療費用,建立有效的科室費用控制機制,對不合理診療行為進行監督管理,并落實到對醫院的醫療費用支付中,是實現科室醫保管理的重要保障。

                                  2、有助于臨床路徑全面推廣

                                  本量利分析理論,從經濟角度對病種費用分析,有助于科室人員統計本科室常規病種,了解本科室常規病種治療方式,科室成本及科室收入,從而掌握科室盈虧平衡點。臨床科室重點對常見病種進行分析,大力推廣臨床路徑。

                                  臨床路徑基于臨床診療指南,較為細化,臨床路徑是對進入路徑的病人從入院到出院的每個診療、護理、服務流程加以規范。因此,在臨床路徑試點過程中,科室以常規病種病歷和經濟費用為基礎,進一步細化診療方案及科室費用管理,例如病種診斷、疾病編碼、醫保統籌報銷費用、歷年病種費用平均值等信息跟蹤監控,結合臨床路徑的實施情況和醫保反饋費用不合理性,及時調整,有助于臨床科室對醫保單病種的管理。除此之外,臨床科室可將醫??己酥笜朔治鰵w納,制定本科室績效考核目標,促進醫保管理更為規范,也更好促進臨床路徑全面推廣。

                                  3、醫保管理水平將進一步提升

                                  科室管理不能僅停留粗放式管理,不能任由個別醫生隨意診療,基層醫院出現醫保違規行為頻出,醫院重視醫保管理同時,必須加強科室管理,然而科室管理在醫保政策上理解不深,缺乏專業指導,因此利用現有理論,是有效遏制不合理診療行為,有助于科室更為專注醫療質量,從而提升醫保管理水平。

                                  筆者認為,探討本量利理論應用于臨床醫保管理僅是通過另外角度對醫保管理工作的思考,如此之外,仍然需要健全醫保管理制度,才能更好促進醫院醫保管理應用臨床科室,單憑醫保崗人員難以發揮應有效果。

                                  在醫保DIP支付方式推廣之下,在滿足廣大人群的醫療需求,增進健康、提高醫療服務質量上,本量利理論無疑是費用控制的一種方式,是從投入-產出分析角度,合理優化資源配置,合理使用衛生資源,減少浪費,節約成本的優質方法論,必然對醫院的醫保管理持續發展產生重要影響和作用。

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                                  關鍵詞:
                                  本量利理論,醫保管理,臨床科室,DRG,DIP

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