國家衛健委黃二丹：縣域醫共體的突破點——緊抓慢病管理！

國家衛健委衛生發展研究中心副研究員、

醫院管理與改革研究室副主任  黃二丹

自2019年國家衛生健康委啟動緊密型縣域醫療衛生共同體建設至今，已歷時四年，縣域醫共體建設從一個發展階段逐漸轉入另一個發展階段，如何在新階段實現新突破， 國家衛健委衛生發展研究中心研究員 給出抓住慢病管理突破點的六個解法。

一是打通信息系統完善慢病管理；二是建設臨床決策支持系統；三是醫共體醫務人員規范化培訓；四是打造“三師”共管的慢病管理團隊；五是強化慢病管理重點任務和關鍵指標考核；六是構建慢病管理的激勵機制。  

怎樣做好慢病管理  

“慢病管理、公共衛生的重點在基層，但就目前而言，無論從人力資源、檢查設備，還是藥品目錄、質量安全、技術水平，基層醫療機構沒有能力承擔這項工作。  ”黃二丹一語中的。

功能定位、業務收入、績效考核、獎金發放等激勵機制的不到位造成能力的缺失。他說，很多鄉鎮衛生院的百分之六七十以上的時間用在公共衛生上，醫療服務占比越來越低，醫療服務能力不足已經影響到了公共衛生服務效果和老百姓的獲得感。

而激勵的背后是大醫院運營、醫保管理、患者的就醫理念。他說，醫保支付方式不利于基層的發展。

目前，各基層衛生醫療機構的主要任務仍是疫情防控，縣級醫院可利用疫情防控打通與基層衛生院之間的體制機制、管理標準、信息系統，為慢病管理打下基礎的建議。

他解析道，隨著奧米克隆傳染力的加強， 強制性分級診療成為關鍵。 因為如果老百姓有點不舒服就到醫院，醫院就會出現擠兌。那么基層鄉鎮衛生院、家庭簽約團隊、村醫如何有效發揮作用，答案是緊密型醫共體。

緊密型縣域醫共體是以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理改革。通過治理結構改革，充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，強化防治結合，整合基本公共衛生服務。在管理、服務、責任、利益方面形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建以人為本的整合型縣域醫療衛生服務綜合體。

醫共體的1個核心就是縣級醫院與鄉鎮衛生院有利益機制的合作，在合作中一方面促進資源和服務下沉，另一方面讓醫院和基層獲得激勵，提升能力。

醫保的介入使醫共體服務對象發生轉變， 黃二丹認為只有醫?；鹂傤~打包才會實現從疾病治療為中心轉向健康管理為中心，真正提升醫保資金使用效能 。結余的醫?；鹩嬋脶t療服務性收入，由醫共體自主分配，才能使醫療服務轉變為健康干預，讓百姓少生病、不生病，生病盡量就近就診，這是一個顛覆性的變化。

2018年，國家衛健委規劃與信息司在“建設面向未來的整合型衛生服務體系”中提出，構建“兩層六級整合型醫療服務體系”。

兩層指：基層三級服務網絡，包括牽頭醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室；國家、省、地市?？漆t療中心質控/孵化/指導?？?，即縣域醫共體或緊密型醫療集團。

醫?；鸢慈祟^打包后為居民和企業提供基本公共衛生服務，為轄區患者提供百分之八、九十以上的常見病、多發病的診療。解決不了的?？茊栴}，可以向國家和省市?？漆t療中心購買服務。

這些都需要醫保、財政、衛生三方進行監管，同時對體系搭建構建進行綜合監管。

前期，監管指標非常簡單，就是以把更多的醫保資金留在縣域、留在基層，實現居民醫療經濟負擔減輕和醫務人員收入的提升為依據。形成既維護公益性，又調動積極性，還能讓老百姓就近得到合理的醫療服務。

現在，按照二三級醫院績效考核模式，對緊密型醫共體開展了簡單的評判，分a、b、c等級。a是實現了緊密型，b是沒有全部實現，但是符合緊密型醫共體目標，c是還沒有達到。一個＋，實現了患者的回流，兩個＋，不但實現了患者回流，還實現了患者向基層的下沉。

11個評價標準中，緊密型醫共體要求達到八個以上的A。

目前，很多醫共體存在著一個誤區，認為留住患者的主要責任在縣級醫院，只要縣級醫院提升醫療服務能力就可留住患者。

“這事聽起來有道理，但是很難實現，因為現在外流的都是腫瘤和心腦血管疾病患者，而縣級醫院若提升腫瘤和心腦血管疾病診療服務能力，沒有五年是不可能實現的?！彼馕龅?。

如果轉變服務模式， 加強和鄉鎮衛生院、村醫的合作，讓鄉鎮衛生院、村醫幫助縣級醫院留住病人，才能快速讓患者回流。

緊密的是治理結構和利益機制，相中是讓患者留下來，這是醫共體的核心內涵，也是高質量發展的突破。

2021年基層醫院住院率比2019年提升了接近三個點，縣內就診率達到90%，牽頭醫院三四級手術比例有明顯提升，醫保資金縣域內留存率有明顯提升。

如何通過醫共體落實慢病管理？  

黃二丹認為從五個方面強化慢病管理：以信息為主導；以標準和質量為依規；以能力的重點，團隊為補充；以在醫保按人頭付費下推進績效考核；通過主動健康服務實現慢病管理。

首先打通信息系統完善慢病管理，將醫療信息、公共衛生信息、醫保信息連接起來。如果只有醫療信息和公共衛生信息連接，連接不上醫保信息，那么財務信息就很困難，出現無法掌握外出患者的信息，很難精準聚焦外流的鄉鎮、村的病人和病種的分析，導致重點?？撇季掷щy。打通之后就會形成一體化轉診平臺。

很多醫共體轉診還僅僅聚焦在住院患者身上，就是轉到鄉鎮衛生院住院才算是轉診，這是錯誤的，門診更加需要下轉分配，比如浙江很多地方的患者下轉到村醫、鄉鎮衛生院，只要轉下去，都算轉診。

縣醫院所有出院患者下轉到鄉鎮衛生院，或者村醫、全科醫生團隊，這樣整個醫療服務才能形成閉環。

醫共體建立患者出院后下轉、復診、隨訪的流程標準，用信息系統收付費機制對接村醫，用標準把這兩條線連起來，讓門診到住院、住院到門診之間形成閉環。

在信息打通雙向轉診標準基礎上加強臨床決策支持系統。比如把危機值、健康管理建議、隨訪就診建議、治療方案建議全部放在上面。有了系統、規范之后還要加強人員培訓。

通過團隊建設彌補短期能力提升的問題，提升后要強化針對慢病管理重點任務和指標的監測，甚至可以做一些預案，和慢病高血壓、糖尿病、精神障礙管理的指標混合起來，向下推。

最后是激勵機制，就是醫共體的醫?？傤~包干，變成慢病管理的獎金獎勵的基金池。醫?；鹂傤~變成縣醫院的發展空間，才能實現醫保的目標。

直播預告   01   縣域健康大咖播107    

主題：千縣工程大直播-麻醉疼痛診療中心建設

時間：4月24日 15:00

參與嘉賓：

汪言安：健康界副總裁、健康縣域傳播平臺總編輯

謝   莉：  四川省射洪市人民醫院院長

常進勇：  廣東省廉江市人民醫院黨委副書記，院長

李   旭：  山東省郯城縣第一人民醫院黨委書記、院長

曹學蘭：      湖北省麻城市人民醫院黨委書記、院長

02   縣域健康大咖播108    

主題：重慶市豐都縣人民醫院專場

時間：4月26日 15:00

參與嘉賓：

汪言安：健康界副總裁、健康縣域傳播平臺總編輯

向愛國：  豐都縣人民醫院黨委書記

蔡云剛：  豐都縣人民醫院院長

何永斌：  湖北省谷城縣人民醫院院長

曹   ?。?/strong>  中國人民大學醫院管理研究中心研究員

王   慶：  豐都縣人民醫院醫務部主任

余   霞：  豐都縣人民醫院人力資源部主任

劉洪軍：  豐都縣人民醫院心血管內科主任

向紹華：  豐都縣人民醫院心胸血管乳腺外科主任